“Geen foto maken is de effectiefste stralingsreductie”

Kunt u een korte beschrijving geven van hoe de radiologie tot de tandheelkunde is doorgedrongen?
De röntgenstraling is in 1895 ontdekt door Wilhelm Röntgen. Al in 1896 maakte tandarts Otto Walkhof de eerste tandheelkundige röntgenopname van zijn eigen gebit. Met de röntgentechniek kon voor het eerst door de elementen en het tandvlees heen gekeken worden. Sommige aandoeningen kunnen nu eenmaal niet met palperen achterhaald worden, daarom was dit een geweldige ontwikkeling. Negentig jaar lang bleef de radiologie binnen de tandheelkunde min of meer onveranderd, tot eind jaren tachtig de digitale röntgentechniek ook in de tandheelkunde zijn intrede deed. In het begin werd de digitale techniek alleen in onderzoek toegepast, maar al snel werd duidelijk dat dit een erkende techniek zou worden met nut voor de de dagelijkse praktijk .

In tandheelkundige publicaties lezen we veel over de risico’s van radiologische opnamen. Zijn de zorgen overdreven?
Blootstelling aan straling kan leiden tot het ontstaan van tumoren en andere nadelige effecten. Al een paar jaar na de ontdekking van de röntgenstraling werd bekend dat het werken met röntgenstraling niet zonder risico is. De stralingsdoses waren destijds veel hoger en men was nog niet bekend met mogelijke risico’s van straling. Zo hield de radioloog de foto zelf vast. Doordat de stralingsdoses nu lager zijn, is het moeilijker een direct verband tussen stralingsblootstelling en ziekte te leggen, omdat de effecten zich pas zo’n tien tot dertig jaar na de blootstelling kunnen manifesteren..

De meeste kennis over de uitwerking van straling is opgedaan na de atoombomaanvallen op Hiroshima en Nagasaki. Voor het eerst was er een enorme groep mensen tegelijk bestraald. De dosisverdeling rondom het inslagpunt kon heel precies achterhaald worden en de mensen die aan de straling hadden blootgestaan werden en worden nog steeds medisch gevolgd. Op die manier werd veel informatie verkregen. Over de effecten van een lage diagnostische dosis straling is echter niet veel bekend en we gaan er daarom van uit dat het kleinste beetje straling al een nadelig effect, hoewel heel gering, kan hebben. Dit heet de ‘lineaire dosis-effectrelatie’. Geen foto maken zou je de meest effectieve manier van stralingsbeperking kunnen noemen, maar dat is natuurlijk geen optie in de diagnostiek.

Als er toch een foto gemaakt wordt, moet de mondzorgprofessial het alom bekende ALARA-principe hanteren. De stralingsdosis moet voor de patiënt zo laag zijn als redelijkerwijs haalbaar is. Dat is te bereiken door onder andere een gevoelige film en een rechthoekig diafragma, waarbij de veldgrootte niet veel groter is dan de afmetingen van de sensor of fosforplaat. Toch gebruiken nog niet alle tandartsen een rechthoekig diafragma, waarschijnlijk omdat ze denken dat het moeilijker is om met de kleinere bundel de gehele sensor te belichten. Het scheelt echter bijna de helft van de stralingsdosis voor de patiënt als een rechthoekige bundelbegrenzing wordt gebruikt. Daarom is dat tegenwoordig de norm voor een veilig gebruik van straling in de tandheelkundige praktijk. Rechthoekige bundelbegrenzing is dan ook één van de punten waar de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) op controleert, naast aspecten als het periodiek volgen van nascholing in de radiologie, gebruik van goede apparatuur en de juiste opnametechnieken – bij voorkeur met instelapparatuur – en een compleet KEW-dossier.

Sinds enkele jaren is de 3D-beeldvormingstechniek Cone Beam Computed Tomography (CBCT) bezig aan een opmars. Wanneer komt deze techniek bij uitstek van pas?
De CBCT-scan biedt een schat aan informatie over de derde dimensie, zoals geïmpacteerde gebitselementen, de ligging van een derde molaar ten opzichte van de canalis mandibularis, groei- en ontwikkelingsstoornissen en uitgebreidere tumoren. Ook wordt CBCT veelvuldig toegepast in de implantologie. CBCT is een fantastische technologie, maar vanwege de hoge stralingsdosis, 50 tot 100 keer hoger dan intraorale opnamen, moeten we er terughoudend mee omgaan.

Als er gesproken wordt over röntgen en vooral CBCT gaat het vaak over het stralingsrisico. De een zegt dat CBCT alleen bij strikte noodzaak gebruikt moet worden, terwijl de ander relativeert dat men in het dagelijks leven ook aan allerlei straling blootstaat. Welke positie neemt u in?
Er moet, net zoals voor andere röntgenfoto’s, voor CBCT altijd een medische rechtvaardiging zijn. Ook moet de juiste opnametechniek gebruikt worden. Als de informatie ook met een aantal intraorale foto’s verkregen kan worden, waardoor de stralingsdosis nog steeds lager is dan bij één CBCT-scan, heeft dat de voorkeur. Dental depots hebben CBCT de laatste jaren erg gepusht, waarbij ze in hun marketing aan tandartsen vaak meer nadruk legden op het aantal opnamen dat per jaar gemaakt moest worden om de kosten van het apparaat eruit te halen, dan op de klinische toepassingsmogelijkheden en -beperkingen. Dat is natuurlijk geen medische rechtvaardiging. Wat veel tandartsen niet weten, is dat er verschil zit in de stralingsdosis van CBCT-scanners van verschillende merken. Soms kan het verschil een factor 10 zijn, en het apparaat met de hoogste stralingsdosis geeft zeker niet altijd het beste beeld. Wees dus kritisch op het apparaat dat je aanschaft.

Om de straling bij CBCT zo veel mogelijk te beperken, is het belangrijk het kleinste volume te kiezen waarmee de diagnostische vraag beantwoord kan worden. Dat komt de stralingsdosis en de beeldvorming ten goede. Voor het gebruik van een CBCT-apparaat moet een mondzorgprofessional aparte bijscholing volgen. Hij is immers verantwoordelijk voor de interpretatie van het gehele volume dat gescand is. Een deel daarvan valt buiten het gebied dat traditioneel door de tandheelkunde bestreken wordt.

Verwacht u dat het gebruik van CBCT de komende jaren sterk zal toenemen?
Nee, want ik heb geen redenen aan te nemen dat de prijs van de CBCT-apparaten snel zal zakken. Op dit moment schat ik dat er rond de 200 apparaten in Nederland zijn. Het is de vraag of er meer nodig zijn. Ik ben een aantal collega’s met een CBCT-toestel tegengekomen die zeiden dat ze met de kennis van nu het apparaat nooit hadden aangeschaft. Een CBCT-apparaat moet ingezet worden bij een beperkt aantal specifieke aandoeningen. Op dit moment is er slechts een klein groepje mondzorgprofessionals, onder wie kaakchirurgen en een aantal gespecialiseerde practici, dat de CBCT-techniek beheerst. Ik kan me voorstellen dat een tandarts geen zin heeft om geld en tijd te investeren in een dergelijk duur apparaat en daarvoor bijscholing te volgen, als hij patiënten die een CBCT-scan nodig hebben ook kan doorverwijzen.

Hoe zal de tandheelkunde er over twintig jaar uitzien? Worden er dan aan de lopende band 3D-beelden gemaakt of zal het gebruik spaarzaam moeten blijven?
Dat hangt ervan af of we methoden vinden om de dosis van de huidige 3D-opnamen verder te verlagen. De aan de patiënt toegediende stralingsdosis moet in verhouding staan tot het medische nut voor die patiënt. Ook zullen er steeds meer uitkomsten beschikbaar komen van onderzoek naar de diagnostische toepassingen van CBCT. Dat helpt ook om meer gericht te kunnen besluiten tot het maken van 3D-opnamen. Ik denk dat het gebruik wel iets zal toenemen, maar dat het ook meer specifiek zal zijn en hopelijk tegen een lagere dosis.

Wat betekent de nieuwe Praktijkrichtlijn Radiologie voor de mondzorgprofessionals?
De bestaande NMT Praktijkrichtlijn Radiologie dateert alweer van enige tijd geleden. In de praktijk bleken een aantal teksten duidelijker geformuleerd te moeten worden. Ook is inmiddels CBCT beschikbaar gekomen, is het Besluit Stralingsbescherming gereviseerd en wordt dit laatste per 1 januari 2014 van kracht. Het werd daarom tijd de richtlijn aan te passen aan deze ontwikkelingen. In principe verandert er voor de mondzorgprofessionals niet veel, maar verschillende aspecten zijn duidelijker beschreven. De Praktijkrichtlijn wordt gezien als de norm vanuit de professie. Daarom is het belangrijk daar kennis van te nemen en zonodig de werkwijze aan te passen.

Welke radiologische ontwikkelingen verwacht u de komende jaren binnen de tandheelkunde?
Onlangs zat ik het met een collega te filosoferen over welke al bestaande, maar binnen de tandheelkunde nog onbekende technologie in de tandheelkunde toegepast zou kunnen worden. Wij kwamen uit op MRI, een 3D-beeldvormingstechniek die gebruikmaakt van magnetische golven en daardoor veiliger is dan röntgenstraling. In ziekenhuizen worden MRI-scanners veelvuldig gebruikt. MRI is voor de tandheelkunde nu nog veel te duur en kostbaar, maar hopelijk bestaan er over tien jaar mini-MRI-scanners voor toepassing binnen de tandheelkunde. Het is de meest geschikte beeldvormingstechniek voor het weergeven van de weke delen. Sommige kaakgewrichtafwijkingen en tumoren in het hoofd-halsgebied kunnen daarmee goed zichtbaar worden gemaakt. CBCT en MRI zijn in dat opzicht complementaire beeldvormingstechnieken.

Een andere toepassing die hopelijk toegankelijk wordt is het bekijken van de CBCT-scan in een driedimensionale omgeving. Er zijn verscheidene technieken om een echte 3D-ervaring te ondergaan, bijvoorbeeld Computer Aided Virtual Environment (CAVE). Bij de CAVE bevindt de waarnemer zich in een ruimte waar 3D-beelden worden geprojecteerd op de muren voor en naast de waarnemer en op de grond. De kijker heeft het idee zich middenin het geprojecteerde beeld te bevinden. De CAVE is echter een zeer kostbare techniek die zo’n 15.000.000 euro kost. Een aanzienlijk goedkopere virtuele 3D-ervaring is een bril met twee ledschermpjes. Het is goed mogelijk dat over tien jaar de tandarts patiënten indien nodig doorverwijst naar een imagingkliniek waar 3D-opnamen worden gemaakt. Die beelden worden vervolgens naar de mondzorgprofessional gestuurd en die kan met de juiste bril en software de beelden analyseren.

Welke digitale toepassingen zou u een tandarts die nog geheel met ‘ouderwetse’, analoge middelen werkt, in elk geval adviseren om aan te schaffen?
Ik raad elke tandarts aan digitaal af te drukken en gebruik te maken van digitale radiologie. Sommige tandartsen vinden digitaal afdrukken omslachtig, omdat je hand-oogcoördinatie goed moet zijn om tegelijk de scanner in de mond te bewegen en op het beeldscherm te kijken. Maar dat is een kwestie van gewenning. Bij alle uitvindingen heb je de early adopters die de rompslomp van de beginfase accepteren, dan de middengroep en ten slotte de groep die een uitvinding pas gaat gebruiken als er echt niet meer onderuit te komen valt. Digitaal afdrukken is inmiddels niet meer experimenteel en heeft de middengroepfase bijna doorlopen. Digitaal heeft de toekomst, dat moge duidelijk zijn.

Het volledige interview vindt u in de oktobereditie van Dental Tribune, die verschijnt op 22 oktober.