"Huidige systeem staat gezonde mond in de weg"

Waarom is het belangrijk een schatting te maken van het cariësrisico van een patiënt?
Zeker bij de meer kostbare behandelingen moet de tandarts zich afvragen bij welke patiënten hij deze  moet uitvoeren en bij welke niet. Veertig jaar geleden had iedereen veel cariës, dus kon er nooit echt  sprake zijn van overbehandeling. Inmiddels is het cariësbeeld dusdanig veranderd dat het lang niet  meer bij iedereen een ernstig probleem is. De afweging of een behandeling wel doelmatig is, wordt  daardoor belangrijker.

Anderzijds weten we inmiddels dat patiënten makkelijker te motiveren zijn als een aanpak op hen specifiek is toegesneden. Bij cariës zal vaak een beroep op de patiënt worden gedaan,  bijvoorbeeld om het poetsgedrag aan te passen. Uit onderzoek blijkt dat patiënten dit met meer  wilskracht doen als ze zien dat de instructies op hun persoonlijke situatie zijn aangepast.

In beide  gevallen draait het om ‘tailoring’ van de behandeling, een trend die zorgbreed zichtbaar is. Voor een  behandeling op maat moet je eerst de patiënt in kaart brengen. Daarom stellen wij in het  nascholingsprogramma van AccreDidact een onderscheid in drie groepen voor: heeft een patiënt een  laag, gemiddeld of hoog risico op cariës?

Hoe zijn die risicogroepen demografisch verdeeld?
Er zijn natuurlijk de bekende hoogrisicogroepen: kinderen, ouderen in een verpleeg- of verzorgingshuis en patiënten in de geestelijke gezondheidszorg. Bij die groepen dragen aspecten zoals leeftijd, de woonomgeving en andere ziekten bij aan het verhoogde risico. In het kader van risicoschatting noemen  we deze aspecten risico-indicatoren. Sociaal-economische status is ookeen risico-indicator, net als de gebitsgezondheid van de familie en het gebruikmaken van mondzorg. Alleen deze risico-indicatoren geven geen compleet beeld.

Wat kan een tandarts nog meer op een hoog cariësrisico wijzen?
Voor een goede risicoschatting kijkt de tandarts nog naar risicofactoren – het gedrag van de patiënt – en  naar symptomen in de mond. Bij gedrag draait het om de mondhygiëne en of de patient voldoende fluoride aanbrengt. Ook het eetpatroon van de patiënt kan een risicofactor zijn wanneer sprake is van  veel suikers en/of gefermenteerde koolhydraten.

Uiteraard speelt de situatie in de mond een belangrijke rol. Welke symptomen zijn zichtbaar? Is er enkel een ‘gezonde’ hoeveelheid tandplaque te zien of is  deze aan de zorgelijke kant? Zijn er sporen van demineralisatie, zijn er beginnende of gevorderde cariëslaesies en zijn deze actief of inactief ?

De unieke combinatie van risico- indicatoren, risicofactoren  en symptomen bepaalt in welke risicogroep de patiënt valt. Daar zijn geen vaste criteria voor, omdat het  gaat om de samenhang van deze aspecten. De grenzen kunnen zogezegd verschuiven. Neem een  patiënt met redelijk veel tandplaque en nog geen demineralisatie. Zijn gedrag is heel goed en er is geen sprake van risico-indicatoren. Dan zou de tandarts deze patiënt kunnen indelen als ‘gemiddeld risico’.  Een patiënt met dezelfde symptomen in de mond, maar ook een suikerrijk dieet en woonachtig in een  achterstandswijk – waar veel tandbederf voorkomt – zal daarentegen in de groep ‘hoog risico’ kunnen  worden ingedeeld. Waar de grens ligt, is niet hard vast te stellen.

Welke (technische) hulpmiddelen kan de tandarts inzetten bij een risicoschatting?
Behalve de spiegel met opvallend licht zijn er steeds meer hulpmiddelen voor de tandarts. Denk bijvoorbeeld aan een plaqueverklikker, die een paarse kleur aan tandplaque geeft , of high-tech zoals  een QLF-camera of lichtpennen die gebruik maken van de fluorescente eigenschappen van bacteriën.  Zij tonen geen zaken aan die niet ook met het blote oog zichtbaar zijn, maar het mooie aan deze nieuwe  middelen is dat zij de mogelijkheid bieden tot kwantificeren. Bovendien is het uitdrukken van de hoeveelheid plaque of demineralisatie in een getal met het blote oog niet nauwkeurig. De nieuwe  technieken kunnen goed gebruikt worden voor het volgen van het verloop van het proces om te zien of een behandeling eff ect heeft.

Wanneer de tandarts het cariësrisico heeft geschat, wat is dan de  vervolgstap?
Dan ga je met je patiënt werken aan het verlagen van het risico. Denk aan het geven van  poetsinstructies of werken aan gedragsveranderingen zoals minder snoepen. Hierbij is het van belang dat de gekozen strategie wordt aangepast op de patiënt. Het is niet bevorderlijk voor de therapietrouw als je een patiënt overspoelt met informatie en tips waarvan de helft niet op hem slaat.

Dat klinkt helder en niet al te moeilijk. Zijn er valkuilen bij het motiveren van de patiënt?
Het klinkt als een open deur, maar het is belangrijk dat de instructies niet te belerend worden
gebracht. Probeer de patiënt zelf te motiveren om zijn gebitsproblemen aan te pakken. Dat kan door  bepaalde gesprekstechnieken in te zetten, zoals motivational interviewing. Dit is in de tandheelkunde redelijk nieuw, maar wordt door huisartsen al veel gebruikt om patiënten te helpen bij het stoppen met  roken. Ook het inzicht geven in de situatie van de patiënt, bijvoorbeeld door metingen met de  plaqueverklikker of de high tech-apparatuur te delen, kan daaraan bijdragen. Een patiënt kan dan zien hoe ‘erg’ het is en samen met de tandarts een doel stellen om naartoe te werken. (lachend) Zonder met  het vingertje te zwaaien!

Als bekend is dat cariës te stoppen is door de patiënt zijn (poets)gedrag aan te laten passen, waarom is het dan nog geen gemeengoed om patiënten te coachen?
In de hoofden van veel tandartsen leeft het vooroordeel dat ‘de patiënt het toch niet gaat doen.’ Je moet  er als zorgverlener natuurlijk zelf in geloven dat de patiënt met je advies aan de slag gaat! Anders vindt  dat voorlichtingsgesprek natuurlijk niet plaats, laat staan dat je de patiënt intrinsiek gemotiveerd krijgt.

Daarnaast is er nog een reden waarom tandartsen liever een vulling leggen dan poetsgedrag  bespreken: beloning. Niet per se in financiële zin, maar vooral als gevoel van voldoening. Als je een  vulling maakt, kun je zien dat je goed werk hebt geleverd. Als je poetsinstructies geeft, is die beloning  veel minder concreet. Overigens denk ik dat de nieuwe kwantificeringstechnieken hier een goed  substituut kunnen vormen, omdat daarmee het eff ect van poetsinstructies inzichtelijk wordt.

Dit artikel is een ingekorte versie van het interview met prof. dr. Van Loveren in de mei-editie van Dental Tribune. Deze verschijnt op 19 mei 2015. Van Loveren geeft naast het interview ook een aantal praktische communicatietips.