Dental Tribune Netherlands

Opvullen van een diasteem: wat te doen?

By Ben Adriaanse
February 07, 2018

AMSTERDAM – Het drukbezochte congres RESTAUREREN2018 van Bureau Kalker bevestigde dat restaureren veel meer is dan het maken van restauraties. Ongeveer 550 bezoekers leerden op 2 februari 2018 in RAI Amsterdam over de afwegingen rond het plannen, ontwerpen, overleggen en uitvoeren van restauratieve behandelingen. Dental Tribune was erbij en focuste op een lezing van Martijn Moolenaar, die ging over een zeer alledaags probleem: het opvullen van een diasteem ter grootte van één element.

Voor de opvulling van een dergelijk diasteem zijn tegenwoordig allerlei opties mogelijk. Kies ik voor een etsbrug, een conventionele brug of een implantaat? Of proberen we een orthodontische oplossing? Tandarts-prosthodontist Martijn Moolenaar besprak al deze opties. Interessant genoeg onderbouwde de Blaricummer zijn argumentatie niet alleen met zijn persoonlijke voorkeuren, maar ook met kwantitatieve gegevens uit wereldwijde reviews. Hieronder leest u de hoofdpunten uit zijn presentatie.

Risicoanalyse
Veel patiënten hebben tegenwoordig vooral esthetische wensen bij het opvullen van een diasteem. De uitdaging voor de clinicus is deze wensen te verenigen met een gedegen risicoanalyse, met als kernafweging: hoe bereiken we minimaal invasief een duurzaam resultaat?

De risicoanalyse bestaat uit de volgende factoren:

  • Esthetiek
  • Functie
  • Structuur
  • Biologie

De biologie is in de praktijk vaak een ondergeschoven kindje, ook in de opleidingen. Toch is het faalpercentage één van de belangrijkste factoren om in overweging te nemen, zeker als de behandelaar neigt naar een invasieve oplossing, zoals een conventionele brug of implantaat. Gelukkig zijn er steeds meer kwantitatieve gegevens beschikbaar over de faalpercentages. Waardevolle cijfers, omdat tandartsen in de praktijk, zoals Moolenaar benadrukt, geneigd zijn de verwachtingen te optimistisch aan hun patiënten voor te spiegelen.

Bij de keuze voor een type oplossing spelen deze variabelen een rol:

  • Wens van patiënt
  • Leeftijd van patiënt
  • Locatie in de tandboog
  • Conditie van buurelementen
  • Conditie van parodontium
  • Conditie van pulpa
  • Type occlusie/functie

Etsbrug
Vanuit minimaalinvasief oogpunt is de etsbrug een aantrekkelijke oplossing: naburige elementen hoeven niet uitgebreid beslepen te worden. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt een survival rate van 91% na vijf jaar en 83% na tien jaar. Zirkonia scoort daarbij als basismateriaal het beste (100%), gevolgd door glasversterkt keramiek (93,4%), vezelversterkt composiet (92,8%) en metaalkeramiek (91,3%). Onderzoek wijst erop dat de resultaten met de etsbrug anterieur beter zijn dan posterieur, en in de maxilla beter dan in de mandibula. Verder heeft een constructie met één vleugel een lager faalpercentage dan twee vleugels.

Als de focus alleen op adolescenten ligt, wordt de overweging anders. In dat geval, zo stelt Morr (2017), scoort de metaalversterkte brug met twee vleugels het beste om de patiënt naar volwassenheid te brengen, waarbij een implantaat het uiteindelijke doel is. Een valide argument bij een jongere patiënt, bevestigt Moolenaar: ‘tijd winnen’, zodat pas op latere leeftijd, als de slagingskans groter is, een implantaat geplaatst hoeft te worden. Dat de etsbrug na verloop van tijd verloren gaat, is dan geen groot bezwaar.

Conventionele brug
Een conventionele brug kan bijvoorbeeld geïndiceerd zijn als de patiënt geen implantaat wenst, of als daarvoor een sinusbodemelevatie nodig zou zijn. De nadelen van de conventionele brug zijn echter evident: het is een invasieve methode waarbij één of twee buurelementen aanzienlijk beslepen dienen te worden. Dat blijft niet zonder gevolgen. “Zodra je begint met beslijpen, gaat de tijd voor dat element tikken,” benadrukt Moolenaar. Onderzoek wijst immers uit dat elementen die als prothetische abutments worden ingezet, een 16 maal hoger risico lopen verloren te gaan dan natuurlijke, onaangedane elementen. Ook komt bij kronen en abutment-elementen vaker een endo voor (3-33%). Van de endodontisch behandelde elementen was na tien jaar in 84,1% van de gevallen sprake van ‘succes’, maar was 5,8% geëxtraheerd (gegevens van Fonzar et al., 2009).

Bij een conventionele brug blijkt metaalkeramiek het meest succesvolle materiaal (94,4%), gevolgd door zirkonia (90,4%), glaskeramiek (89,1%) en glasversterkt aluminium (86,2%) (cijfers van Pjetursson et al., 2015). Met deze succespercentages – zie ook die bij etsbruggen – ligt de conclusie voor de hand dat zirkonia zeer aantrekkelijk is. Toch heeft ook dit materiaal duidelijke nadelen. Na vijf jaar is bij 14,5% van de bruggen met zirkonia sprake van chipping, tegen maximaal 6,5% bij de andere materialen. Daarnaast laten voorzieningen met zirkonia in 6,2% van de gevallen binnen vijf jaar los, terwijl dit bij andere materialen minder dan 1% is. Ook komt bij voorzieningen met zirkonia meer cariës voor. Recent vervolgonderzoek van Sailer (2017) bevestigde de veel betere resultaten van metalen constructies op deze punten.

Implantaat
Het aantal geplaatste implantaten ter vervanging van één element is in de loop der jaren sterk toegenomen. Toch zijn er duidelijke bezwaren: het kaakbot moet er geschikt voor zijn en het risico op peri-implantitis is berucht. Daarnaast groeit zoals vermeld het succespercentage van implantaten naarmate zij op latere leeftijd worden aangebracht. De succespercentages zijn evenwel bemoedigend: de survival rate van het implantaat is na vijf jaar 97,2% en na tien jaar 95,2%. Voor de implantaatkroon is dat 96,3% resp. 89,4%, zo blijkt uit cijfers uit 2012. Biologische complicaties komen na vijf jaar meestal neer of wekedelenproblematiek (7,1%), botverlies (5,2%) en esthetische complicaties (7,1%). Technische complicaties zijn loskomen van de schroef (8,8%), retentieverlies (4,1%) of een materiaalfractuur (3,5%).

Orthodontisch sluiten van diasteem
Uiteraard is ook dit een manier om diastemen te sluiten. Het is echter geen eenvoudige oplossing. Moolenaar behandelde deze optie alleen zijdelings.

Diagnostiek en aanbrengen zijn zeker niet de enige belangrijke onderdelen van het totale behandelplan, zo kwam uit deze lezing naar voren. Ook materiaaloverwegingen zijn niet te onderschatten. Daarom adviseerde Moolenaar als laatste take home message altijd een goed en warm contact te onderhouden met de keramist in het lab.

De voordracht van Moolenaar was getiteld Brug of implantaat? Een dagelijks dilemma. De andere lezingen op RESTAUREREN2018 werden verzorgd door Marco Gresnigt, Sjoerd Smeekens en Javier Tapia Guadix.

1 Comment

  • Dr.ir. Jef van der Zel says:

    Graag voeg ik twee opmerkingen toe aan de dramatische klinische resultaten voor zirkoonovide restauraties:
    1. Het chippen van porcelein op zirkoonoxide is te wijten aan de afwezigheid van een effectieve scheurremmer in de porseleinmatrix bij de meestgebuikte porseleinsoorten;
    2. De verhoogde incidentie van cariës is te wijten aan het onnauwkeurig terugslijpen van de te dikke marginale rand na het sinteren van de zirkoonoxide coping.
    Bij het toepassen van leucietversterkt porselein komt chippen niet voor, terwijl het direct frezen van scherpe randemet in groen geperst zirkoonoxide het nabewerken elimineert. Een klinisch bewijs hiervoor zijn Primero kronen en bruggen met 0,4% chipping en 2% cariës na vijf jaar (Dekker et al., 2018).

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International