Prof. dr. Marcio Vivan Cardoso: “Een schoon oppervlak is de eerste voorwaarde”

Wanneer is conventioneel cementeren aan te raden en wanneer adhesief cementeren?

Eerst moeten we het verschil begrijpen tussen conventioneel en adhesief cementeren. Conventioneel cementeren wordt meestal gedaan met een glasionomeercement en is afhankelijk van de mechanische retentie van de indirecte restauratie op de tandpreparatie. De belangrijkste voordelen betreffen de lage techniekgevoeligheid en de bescherming die het aan het tandsubstraat biedt tegen secundaire cariës. Glasionomeren vereisen geen gebruik van rubberdam of ingewikkelde adhesieve procedures, terwijl ze een uitstekend afdichtend vermogen en fluorideafgifte tegen secundaire cariës bieden.
Adhesief cementeren gebeurt met een cement op basis van kunsthars en zorgt voor de adhesie van de indirecte restauratie wanneer de mechanische retentie op het tandpreparaat niet optimaal is, zoals in het geval van bijvoorbeeld onlays en veneers. De belangrijkste voordelen betreffen het vermogen om zich te hechten aan zowel tanden als restauraties en de esthetische mogelijkheden.
De keuze tussen conventioneel en adhesief cementeren hangt volledig af van de evaluatie van de klinische casus.

We kiezen voor conventioneel cementeren wanneer de tandpreparatie voldoende weerstand en retentie biedt, zodat er geen extra hechtkracht nodig is. Het heeft ook de voorkeur in het geval dat isolatie met rubberdam niet mogelijk is tijdens de bevestigingsprocedure – glasionomeren zijn meer vochttolerant – of in het geval van patiënten met een hoog cariësrisico omdat glasionomeren secundaire cariës helpen voorkomen.
Aan de andere kant kiezen we voor adhesief cementeren wanneer de tandpreparatie onvoldoende weerstand en/of retentie biedt, zoals in het geval van onlays. Het verdient ook de voorkeur wanneer men een meer translucent cement wil omwille van de esthetiek. Glasionomeren zijn opaker, kunnen door de restauratie heen schijnen en kunnen zo de esthetiek benadelen.

Wat zijn de algemene aanbevelingen met betrekking tot onlay en overlays?

Met de trend naar minimaal invasieve tandheelkunde hebben we de neiging om zoveel mogelijk tandstructuur te behouden. Na verwijdering van oude vullingen, carieus weefsel en niet-ondersteund glazuur, zal de resterende tandstructuur het preparatiedesign bepalen, dat een combinatie van de zogenaamde inlays, onlays en overlays kan omvatten. Dit flexibelere preparatiedesign noemen we 'partiële kronen'.

Omdat preparatie voor partiële kronen niet voldoen aan de regels van de retentievorm en weerstandsvorm, moeten we rekenen op het hechtvermogen van het cement om aan de tand te hechten. Daarom is de enige keuze in dit geval het gebruik van een kunstharscement dat zowel aan de tandstructuur als aan de indirecte restauratie hecht, of het nu gaat om een duaal uithardend composietcement – al dan niet zelfklevend – of een lichtuithardend composietcement.

In de tandheelkunde is er een duidelijke trend naar universele cementen die zelfklevend of met optionele tandprimer kunnen worden gebruikt. Is er nog steeds een toepassing voor tandprimers?

Zelfklevende cementen hechten zich aan glazuur en dentine zonder het gebruik van een afzonderlijk adhesief. In sommige gevallen hecht het zelfs rechtstreeks aan bepaalde restauratieve materialen zoals zirkonia zonder het gebruik van een primer. Dit maakt het gebruik ervan heel aantrekkelijk omdat het de procedure sneller en minder techniekgevoelig maakt. Het gebruik van een apart adhesief of primer op de tand zorgt echter nog steeds voor extra hechtsterkte en moet worden gebruikt wanneer de preparatie onvoldoende retentie biedt. Dit is het geval bij de meeste preparaties voor partiële kronen.

G-CEM ONE is zo'n universeel composietcement dat wordt geleverd met een optionele primer voor de tand, de G-CEM ONE Adhesive Enhancing Primer. Als alternatief kan ook de G-Premio BOND gebruikt worden voor een optimale hechtsterkte. Welke heeft uw voorkeur?

Studies tonen aan dat er geen verschil is in de hechtsterkte van G-Premio BOND en G-CEM ONE Adhesive Enhancing Primer in combinatie met G-CEM ONE. Dat gezegd hebbende, zou ik de voorkeur geven aan de universele optie – daarmee bedoel ik G-Premio BOND – die in vrijwel elk adhesief procedé kan worden gebruikt. Dit vermindert mijn arsenaal aan materialen en vereenvoudigt het besluitvormingsproces: één enkel adhesief voor al mijn bondingprocedures.

Er moet echter rekening mee worden gehouden dat G-CEM ONE Adhesive Enhancing Primer een soort katalysator bevat die de polymerisatie initieert wanneer deze in contact komt met G-CEM ONE. G-Premio BOND bevat een dergelijke katalysator niet en moet daarom gedurende vijf seconden met sterke luchtdruk aan de lucht worden verdund en vóór het cementeren licht worden uitgehard. De adhesieflaag is zeer dun en zal daarom niet interfereren met de plaatsing van de indirecte restauratie.

Hoe moet de tand voorbereid en gedesinfecteerd worden voordat hij wordt gecementeerd?

Het eerste principe voor een effectieve hechting is een schoon oppervlak. Daarom moet men ervoor zorgen dat alle soorten verontreinigingen zoals speeksel, bloed, tandplak of resten van tijdelijk cement worden verwijderd voorafgaand aan de cementatieprocedure. Dit kan worden gedaan met een abrasieve pasta zoals puimsteen en water of, nog beter, met een zandstraler aan de stoel die ook de smeerlaag van het tandoppervlak verwijdert, waardoor een betere interactie van zelfklevende adhesieven of cementen met de harde weefsels van de tand mogelijk is.

Daarna moeten dentine en glazuur voor 37% worden geëtst met fosforzuur voor het geval een ets- en spoelsysteem wordt gebruikt. Bij het gebruik van zelfklevende cementen of universele adhesieven wordt selectief etsen van het glazuur aanbevolen.

Bij glasionomeercementen kan een conditioner op basis van polyacrylzuur zoals GC Dentine Conditioner worden gebruikt. Het verwijdert de smeerlaag en verhoogt de oppervlakte-energie van de tand, waardoor het vatbaarder wordt voor interactie met het GI-cement voor een betere hechting en afdichting.

Zijn er valkuilen die je moet vermijden of materialen die gecontra-indiceerd zijn?

Desinfectie- of reinigingsoplossingen moeten worden vermeden, omdat sommige hiervan de hechtsterkte van het adhesief aan het tandoppervlak negatief kunnen beïnvloeden. Waterstofperoxide geeft bijvoorbeeld zuurstof af die de polymerisatie van materialen op harsbasis remt en daarom moet worden vermeden.
Als alternatief kunnen reinigingsoplossingen die chloorhexidine bevatten, worden gebruikt voorafgaand aan de hechtingsprocedures. Naast zijn desinfecterende eigenschappen lijkt chloorhexidine de werking van metalloproteïnasen te remmen; van intrinsieke enzymen die verantwoordelijk zijn voor de degradatie van de adhesieflaag in de loop van de tijd.

Tijdelijke cementen die eugenol bevatten, zijn ook gecontra-indiceerd wanneer een kunstharscement is gepland als definitief cement. Eugenol staat erom bekend de polymerisatie van materialen op basis van kunsthars te belemmeren.

Zijn de cementatiestappen anders bij toepassing van ‘immediate dentine sealing’ (IDS) in de eerste zittijd?

Dat is een goede vraag, aangezien IDS breed wordt aanbevolen door opiniemakers over de hele wereld. In dit geval zijn alle voorzorgen die nodig zijn voor een goede hechting aan dentine al bij de eerste zittijd genomen, zoals hierboven beschreven. Tijdens de tweede zittijd, wanneer er gecementeerd wordt, wordt aanbevolen om het tandoppervlak eerst te zandstralen met 37 tot 50 μm aluminiumoxidepoeder. Dit zal niet alleen onzuiverheden van het hechtende oppervlak verwijderen, maar ook micro-onregelmatigheden creëren die zullen worden gepenetreerd door het nieuwe adhesief, wat de zogenaamde micromechanische retentie creëert. Vervolgens wordt het blootgestelde glazuur geëtst met 37% fosforzuur en wordt het adhesief zoals gewoonlijk op het hele preparaat aangebracht volgens de instructies van de fabrikant.

Wat is het belangrijkste aandachtspunt bij de voorbereiding van de restauratie?

Nogmaals, het eerste principe van hechting moet in overweging worden genomen: het te hechten oppervlak moet volledig vrij zijn van onzuiverheden voor de adhesieve procedure. Contaminatie van indirecte restauraties met olie na het frezen van geprefabriceerde blokken aan de stoel, bijvoorbeeld, zou de werking van etsmiddelen kunnen belemmeren. Daarom moet het restauratieoppervlak altijd worden gereinigd. Alcohol kan voor dit doel worden gebruikt, eventueel in een ultrasoonbad indien beschikbaar.

Verdere voorbereiding bij het gebruik van kunstharscement is afhankelijk van het materiaal waarvan de restauratie wordt uitgevoerd. Elk van hen vereist een specifiek protocol, hoewel het basisprincipe voor alle materialen hetzelfde is. De eerste stap is het creëren van porositeiten op het hechtende oppervlak voor micromechanische retentie, wat kan worden bereikt door etsen of zandstralen. De tweede stap is het aanbrengen van een primer die zorgt voor chemische hechting tussen de restauratie en het bevestigingscement.

Ik wil graag vermelden dat bij adhesief cementeren van zirkonia en metaalrestauraties mogelijke contaminatie met bloed of speeksel niet eenvoudig kan worden weggespoeld met water, alcohol of etsgels (vooral geen fosforzuurgel). Zowel bloed als speeksel binden zich sterk aan zirkoniumoxide en metaaloxiden en kunnen alleen worden verwijderd door opnieuw te zandstralen. Als alternatief kunnen reinigingsoplossingen zoals Ivoclean van Ivoclar Vivadent worden gebruikt.

Hoe verschillen de aanbevelingen voor voorbehandeling tussen materialen hybride keramiek, lithiumdisilicaat en zirkoniumoxide?

Elk van hen vereist een ander protocol, dat strikt moet worden gevolgd. Daarvoor verwijs ik graag naar  een tabel (figuur 1, red).

Protocol voor de voorbereiding van het hechtoppervlak van verschillende indirecte restauraties.

	Substraat	Glas keramiek	Zirkoniumoxide en aluminiumoxide	Metaal	Hybride keramiek	Composiet
1	Micromechanische retentie	Etsen met 5-9% HF voor 60 s of 20 s1	Zandstralen2	Zandstralen	Zandstralen of etsen met 5-9% HF voor 60 s	Zandstralen of etsen 5-9% HF voor 60 s
2	Chemische hechting	Silaan	Fosfaatmonomeer (MDP)	Fosfaatmonomeer (MDP/MDPT)	Silaan	Silaan
3	Cement	Composietcement

Noten:

• Glaskeramiek moet worden geëtst met 5-9% fluorwaterstofzuurgel gedurende 60 s bij veldspaatkeramiek en gedurende 20 s bij lithiumdisilicaat (zoals Initial LiSi Press (GC), Initial LiSi Block (GC), IPS e.Max (Ivoclar Vivadent)).
• Juiste parameters voor het zandstralen van zirkoniumoxide-oppervlakken: Zandstralen met <50 μm Al₂O₃-deeltjes met een druk tussen 1 en 2,5 bar (0,1 en 0,25 MPa) op een afstand van 10 mm gedurende 20 s.

En wanneer zijn restauratieprimers nodig?

Restauratieprimers zijn altijd nodig wanneer een protocol voor adhesief cementeren wordt gevolgd. Zoals ik al zei bevordert het de chemische binding tussen het restauratiemateriaal en het kunstharscement. Bij wijze van uitzondering kan de primer worden uitgesloten bij het hechten van zirkonia en metaal met een cement dat fosfaatestermonomeren (MDP) in hun samenstelling bevat, zoals in het geval van G-CEM ONE. Bij twijfel kan altijd een restauratieprimer worden gebruikt.

Wat onderscheidt G-Multi PRIMER volgens u van andere restauratieprimers?

G-Multi PRIMER van GC is een universele primer die silaan-, fosfaatmonomeren – MDP en MDTP – en methacrylaatmonomeren bevat. Daarom kan het worden gebruikt bij de voorbereiding van alle restauratiematerialen, of het nu composiet, hybride keramiek, keramiek, zirkonia of metaal is. Uit de literatuur blijkt dat universele primers goed presteren in bindsterktetests. Daarom zie ik tegenwoordig geen noodzaak meer voor aparte primers.

Veel universele adhesieven beweren dat ze kunnen worden gebruikt om zowel aan de tand als aan de restauratie te hechten. Gebruikt u liever een alles-in-één product of heeft u toch liever een losse restauratieprimer?

Universele adhesieven lijken goed te presteren, maar het is toch aan te raden om een aparte silaanhoudende primer, zoals G-Multi-PRIMER, te gebruiken bij het voorbereiden van het oppervlak van indirecte restauraties van keramiek, composieten of hybride keramiek. De silaankoppeling lijkt niet stabiel genoeg te zijn wanneer het vervat zit in de samenstelling van universele adhesieven, waardoor de hechting op keramische en composietgebaseerde materialen minder duurzaam wordt.

Aanbrengen van de restauratieprimer (G-Multi PRIMER, GC)