Hoogleraar Stefan Listl: “Voor kwaliteitsbevordering moet je kwetsbare groepen bereiken”

Kwaliteitsbevordering is hét onderwerp van uw leerstoel en van het DELIVER-project. Maar wat betekent het?
Er zijn nog geen duidelijke criteria voor wat goede mondzorg is, dus we gaan het begrip kwaliteit beter in kaart brengen. De eerste stap van het project is om in gesprek met alle partijen deze criteria vast te stellen en te onderzoeken wat het begrip kwaliteit inhoudt voor de mondzorg.
Uit onze voorinventarisatie blijkt dat de toegankelijkheid van de mondzorg voor kwetsbare groepen een essentieel thema is voor kwaliteitsbevordering. Voor mensen met een lage SES, sociaaleconomische status,  is mondzorg vaak niet vanzelfsprekend. Om de mondgezondheid te bevorderen is het dus belangrijk om te voldoen aan de wensen van groepen met een lage SES. Met deze groepen gaan we in ieder geval in gesprek. Andere thema’s die relevant zijn voor kwaliteit zijn bijvoorbeeld de hoeveelheid antibiotica die er gebruikt wordt in de tandheelkunde, digitalisering, de discussie rond amalgaam en ‘dental tourism’. We kunnen niet alle thema’s uitgebreid bekijken, dus we zullen aan de hand van dialogen keuzes moeten maken.

Wat maakt die constructieve dialogen zo belangrijk tijdens dit onderzoeksproject?
De naam van het project zegt het al: we willen ‘deliberative improvement’ realiseren. Dat betekent dat we niet één partij, zoals beleidsmakers, laten bepalen hoe we de kwaliteit gaan verbeteren. We willen juist alle partijen die iets betekenen in de mondzorg inspraak geven. Burgers, zorgverleners, beleidsmakers, zorgverzekeraars en organisaties zoals de KNMT en het Ivoren Kruis betrekken we allemaal in onze constructieve dialogen. Tot nu toe worden burgers weinig betrokken in de besluitvorming over de mondzorg, waardoor we ook niet goed weten wat de behoeften van burgers zijn.
Zowel de praktijk, de samenleving als het beleid hebben invloed op de kwaliteit van de mondzorg. Met constructieve dialogen willen we de juiste kruisbestuiving tussen deze niveaus bevorderen, zodat er op een goede manier gesignaleerd kan worden als er iets mis is met de kwaliteit. Op beleidsniveau wordt mondgezondheid vaak vergeten. En in de praktijk is het vaak niet duidelijk wie je aanspreekt als iets niet goed gaat. Op dit moment wijzen we vaak met een vinger naar elkaar: de zorgverlener wijst naar de beleidsmaker en de patiënt wijst naar de zorgverlener, terwijl we dit samen moeten oplossen.

Wat is uw eigen motivatie om aan dit project te beginnen?
Het is de opdracht die ik heb vanuit mijn leerstoel en daarnaast vind ik dat er tot nu toe maar weinig onderzoek naar kwaliteitsbevordering in de mondzorg gedaan is. We lopen daarin achter ten opzichte van de rest van de gezondheidszorg. Het gaat er mij om dat we op basis van de middelen die we als maatschappij beschikbaar hebben zoveel mogelijk goede mondzorg krijgen. Deze kwaliteitsbevordering is daarvoor een essentiële manier. En eerlijk is eerlijk; mijn initiatief om een projectaanvraag in te dienen bij de EU-commissie was ook een manier om financiering te krijgen.

Het klinkt als een gigantisch project voor de komende vier jaar. Hoe te beginnen?
In het begin van het project zullen we dialogen opzetten om de meest urgente kwesties op een rij te zetten. Vervolgens gaan we inzoomen op de meest relevante thema’s voor kwaliteitsbevordering. Op die manier geven we het onderzoek vorm op basis van de maatschappelijke belangstelling. Tot nu toe hebben we de indruk dat de toegankelijkheid van mondzorg een van de grootste problemen is, dus we willen ons vooral gaan focussen op kwetsbare groepen in de samenleving waarvoor mondzorg moeilijk toegankelijk is.

Hoe bereiken jullie kwetsbare burgers die – waarschijnlijk – heel belangrijk zijn voor kwaliteitsbevordering?
Dat kan lastig worden, want je kunt niet direct verwachten dat mensen langskomen als je een oproep plaatst. Mensen vinden het niet per se prettig om over hun mondgezondheid te praten en er zitten gevoelens van schaamte bij. Ondanks dat de mondgezondheid veel invloed heeft op - onder andere - de algemene gezondheid en op de kansen op de arbeidsmarkt, heeft het voor veel mensen geen prioriteit.
Afhankelijk van de precieze doelgroepen hebben we wel aanknopingspunten. Zo kunnen we organisaties benaderen, zoals Dokters van de Wereld, Fonds Bijzondere Noden of organisaties voor daklozen. Ook maatschappelijk werkers zijn een mogelijk aanknopingspunt voor kwetsbare burgers.

Op wat voor manier kunnen tandartsen profijt hebben van de aanbevelingen uit uw onderzoek?
Tandartsen willen goede zorg bieden en wij hopen ze te motiveren om die zorg nóg beter te maken. Als we erachter komen wat een kwetsbaar persoon zoekt in een zorgverlener kan een tandarts daar bijvoorbeeld iets aan hebben. Ze kunnen te weten komen hoe ze het beste een gesprek voeren met patiënten die lager op de maatschappelijke ladder staan. Soms is er extra tijd nodig, omdat het gesprek moeilijker gaat of de zorg complex is. In de praktijk is het vaak lastig om voldoende tijd te vinden voor uitgebreide gespreksvoering, dus we willen erachter komen welke passende voorwaarden je als overheid of zorgverzekeraar kunt bieden om een goed gesprek met de patiënt mogelijk te maken.
Verder kan het zijn dat we met aanbevelingen voor beleid komen, waardoor het voor tandartsen gemakkelijker wordt om zich te vestigen in wijken met een lage SES. In een wijk met een lage SES zul je meer patiënten krijgen met mondgezondheidsproblematiek en zul je patiënten misschien anders moeten benaderen dan in een wijk met een hoge SES. Het zou dus kunnen dat er vanuit de overheid ondersteuningsmaatregelen nodig zijn om als tandarts goed te kunnen werken in achterstandswijken.

Voor het DELIVER-project heeft u 1,2 miljoen euro aan EU-subsidie gekregen. Wat gaat u daarmee doen?
De EU-commissie geeft 5 miljoen euro subsidie voor het complete project, dat is verdeeld over verschillende universiteiten in Europa (zie kader, red.). Als Radboud Universiteit krijgen we hier 1,2 miljoen euro van. Een deel zullen we besteden aan wetenschappelijk personeel en een ander deel gebruiken we om de groepsdialogen te faciliteren. Deelnemers krijgen hiervoor een vergoeding voor deelname en voor reiskosten. Als onderzoeksconsortium komen we jaarlijks bij elkaar en daar krijgen we reiskosten voor vergoed. Tot slot gaat een deel van dit bedrag naar overheadkosten van de universiteit, zoals gebruik van de ruimtes en laptops.

Die 1,2 miljoen kan ook gestoken worden in initiatieven zoals de schooltandarts, zodat kwetsbare groepen gratis mondzorg krijgen. Is het kwaliteitsprobleem daarmee opgelost?
Naar mijn mening is iedere euro die besteed wordt voor kwetsbare groepen zinvol, maar het is geen keuze tussen dit project of gratis mondzorg. We moeten niet de nadruk leggen op kosten besparen, maar juist het beste ervan maken met de middelen die we hebben. Op dit moment staan mondziekten in de top-3 van duurste aandoeningen wereldwijd. Met deze subsidie gaan wij een zo groot mogelijke winst op het gebied van mondgezondheid proberen te bereiken. Idealiter lukt het om het bedrag in een aantal jaar terug te verdienen omdat de mondgezondheid is verbeterd en de zorgkosten dalen.
Waarschijnlijk is een combinatie van maatregelen het meest effectief, omdat in verschillende gebieden andere oplossingen passend zijn. Een initiatief zoals de schooltandarts kan op kleine schaal werken, maar voor hetzelfde geld is het niet meer effectief als je dit op grote schaal inzet. Apps bieden kansen om bewustwording te creëren over wat mensen aan mondgezondheid kunnen doen, maar zorgen ook voor uitdagingen. Hoe zorg je dat een app makkelijk te gebruiken is voor mensen met een lage maatschappelijke status? Sommigen hebben geen internet. Of wat dacht je van verstandelijk beperkten en blinden? Over het algemeen pakken hoger opgeleiden de kansen in innovatie sneller op dan mensen met een lage SES, waardoor de verschillen juist groter worden.

Willen jullie al deze verschillende mensen betrekken bij het onderzoek, zodat er een representatief beeld van de samenleving ontstaat?
Representatief is een groot woord. We willen de deelnemers aan dialogen zo goed mogelijk de samenleving laten representeren, maar dat is niet noodzakelijk. Mensen moeten hier ook voor openstaan. Daar ligt nog een grote uitdaging, want in de mondzorg is het niet gangbaar dat burgers inspraak hebben. Er bestaat bijvoorbeeld geen panel dat specifiek over mondgezondheid gaat.
Hopelijk gaan mensen zich realiseren dat dit soort constructieve dialogen meerwaarde hebben, dan kan het uitbreiden en op lange termijn blijven werken. Daarvoor gaan we eerst bepalen welk soort dialogen nuttig zijn, hoe je tot een probleemoplossing kunt komen, wat effectief is qua kwaliteitsbevordering en wat belemmerende factoren zijn. Ook in andere landen moet dit op lange termijn blijven draaien, dus gebruiken we een ‘adapt to adopt approach’.

‘Adapt to adopt approach’, wat houdt dat in?
Dat we contextuele factoren in kaart brengen, zodat we weten wat ervoor zorgt dat een constructieve dialoog in de ene context wel goed werkt en in de andere niet. Stel, je blijkt in Nederland goed burgers te kunnen bereiken, want de cultuur bepaalt dat burgers ervoor openstaan om hun mening te laten horen. Misschien zijn burgers in Duitsland veel minder bereid om betrokken te worden bij een dialoog. Door deze contextuele factoren te weten kunnen we onze implementatiestrategie hierop aanpassen.
Naast cultuur is het zorgstelsel een factor. In elk land verschilt het welke typen zorg voorrang krijgen, afhankelijk van het zorgsysteem. Met een breder basispakket ga je met andere partijen in gesprek, je spreekt dan vooral met publieke beleidsmakers en minder met zorgverzekeraars. Van die verschillen tussen landen kunnen we veel leren over waarom iets in het ene land beter lukt dan in het andere land.

Welk doel moet gehaald zijn om over vier jaar tevreden op dit project terug te kijken?
Het mooiste is als we laten zien dat het haalbaar is om de verschillende partijen bij elkaar te brengen en als mensen dit idee omarmen. Zo kunnen we een cultuur creëren waarin het normaal is dat alle spelers om tafel zitten en inspraak hebben. Hierdoor leren we van elkaar en is er meer aandacht voor het thema kwaliteitsbevordering, hier en in andere landen. Het zou bijvoorbeeld heel fijn zijn als het onderwerp hoger op de agenda van tandheelkundeopleidingen komt te staan.
Daarnaast ben ik tevreden als we het DELIVER-project uitvoeren zoals gepland, maar dat heeft onder andere te maken met medewerkers aannemen. Er zijn geen mensen met een opleiding kwaliteitsbevordering mondzorg, dus die capaciteit en kennis moeten we op een andere manier bij elkaar sprokkelen.

 

Labels: